Sağlık mı sektör mü?

Irmak Akman, irmak@de-da-dergi.com

George Bernard Shaw, 1911 yılında yazdığı Doktorun Dilemması oyununun önsözünde şöyle der: “Aklı başında bir milletin, fırıncılara ekmek pişirmeleri için para vererek ekmek üretiminin sağlanabileceğinden hareketle, bir cerraha kestiği bacağınız üzerinden para vermesi, insanın siyasi insaniyetten umudunu kesmesine yetiyor.” Bu sözden iki sonuç çıkarmamız mümkün: Birincisi, performans sistemi, sağlık sistemlerinin sağlığı iyileştirmek ve korumak amaçlarıyla her zaman bağdaşmıyor. İkincisi performans sistemiyle ilgili sorunlar, sadece Türkiye’ye ve günümüze özgü değil.

Ödemeleri “üçüncü taraf ”ın, yani doktorun çalıştığı kurum ve hasta dışında, özel ya da devlete ait bir sigorta şirketinin yaptığı durumda, doktorun gereğinden fazla “sağlık hizmeti” vermesi olarak ders kitaplarında yerini almış bir sorun. Üniversitedeyken okuduğumuz Nicholas Barr’ın Sosyal Devletin Ekonomisi kitabında (Oxford University Press, 2004), sağlık sistemleri tasarlanırken kaçınılması gereken en önemli arızaların başında gösterilmiş. Bu sorunun temelinde, hastanın gerçek durumuyla ve uygulanması gereken tedavi yöntemleriyle ilgili hem hastanın, hem de sigorta şirketinin bilgisizliği yatıyor. Bu bilgi asimetrisini tamamen ortadan kaldırmak mümkün olmadığı için, doktorların doğru şekilde teşvik edilmesi gerekiyor. Oysa ülkemizde gerek devlet tarafında, gerekse özel sektörde doktorlar daha fazla “hizmet” vermek için teşvik ediliyor.

Bu makale için üç doktorla görüştüm. İsimlerini vermemi istemedikleri için anlattıklarını isimsiz olarak aktaracağım. Doktor A İzmir’de bir özel hastanede, Doktor B İstanbul’da bir özel hastanede, Doktor C ise yine İstanbul’da, kendi muayenehanesinde çalışıyor.

Doktor A: Performans sistemi yüzünden gereksiz işlemler yapılıyor. Neden, şimdi kim daha çok puan toplarsa ona daha çok para veriyorsun. Daha çok puan toplamak için de daha çok işlem yapılması gerekiyor. Bu işlemi yaparken de gereksiz şeyler de yapılmaya başlanıyor. Bunu bir denetleyen, kontrol altına alan bir sistem kuramadılar. Tabii şimdi özel hastanelerde de büyük bir baskı var hekimlere.

…
Özellerdeki baskı ciroyu artırma konusunda. Şimdi devletle anlaşmalı ya özel hastaneler. SGK’dan daha çok para almak için, doktorlara baskı yapıyorlar. Ne diyorlar, daha çok MR iste, daha çok tomografi iste, yine aynı şekilde daha çok ameliyat çıkartmaya çalış. Biz buraya geldiğimizden beri bunu o kadar çok yaşadık ki. Sürekli bakalım ne zaman performans toplantısı yapılacak, bakalım ne zaman “cironu yetersiz buluyoruz doktor bey, daha fazla film yaz, tomografi yaz,” işte mesela geçenlerde bir toplantı yaptılar, diyor ki adam, “On hastada bir ameliyat bekleriz senden doktor bey” diyor. Şu anda özel hastanelerin en büyük sorunu bu. Yani on hastada bir senden bir ameliyat bekliyor. Bu beklentiye cevap veremezsen bir kota koyuyor. Bu kotayı, 40 bini doldurdun, doldurdun, doldurmadın senle Nisan’da bir toplantı daha yapıp karar vereceğiz hakkında. Bu doktorluk mesleğinin saygınlığının bitiş noktası.

…

Özel sigorta geldiği zaman aynı şekilde hemen bir eleman gönderiliyor. Tomografi iste, tahlil iste şeklinde hemen bir baskı var. Özel sigortalardan SGK’dan aldıklarının iki-üç misli daha fazla alıyorlar, tomografi ve MR’larda, tahlillerde. Mesela yurtdışından gelen hasta olduğu zaman da, aman aman neler yapıyorlar, mesela yazın bir turist yediği içtiğinden ishal olmuş, örnek, ona tomografiler çekiyorlar, serumlar takıyorlar, endoskopi yapmaya kalkıyorlar, 1500-2000 TL hesap çıkarıyorlar. Yurtdışında da bu böyle mi bilmiyoruz ama, suistimal had safhada. Kendimiz için de aynı şey geçerli, başımıza bir iş geldiği zaman kime gitsek, ne yapsak, böyle düşünür olduk.

…

Minibüslerle civar köylerden cahil, köylü, yaşlı, hanımları topluyorlar, biz sizi özel hastaneye götüreceğiz, bakacağız. Bu işin simsarları var. Sizden hiçbir ücret alınmayacak, kendi cebinizden çıkmayacak, devletten alacağız diye. Minibüslerle getiriyorlar hastanenin önüne bırakıyorlar, derdinin olduğu branşlara hastanenin içinde yönlendiriyor, en az üç branş gezdirip, MR’lar tomografiler çekiliyor, onlar oralarda dertlerini anlatıyorlar, aynı minibüsle aynı simsarların eşliğinde köylerine dönüyorlar.

Doktor B: Bir kongreye gitmiştim. Kongrede ünlü bir özel hastanede ünlü bir radyolog alenen söyledi, MR’ların ya da tomografilerin %80’inin gereksiz yapıldığını söyledi. Eskiden, yıllar evvel piyasada çok kötü bir olay vardı, şimdi halen var mı bilmiyorum, bana bile teklifte bulundular bazı özel görüntüleme merkezleri, “Efendim,” diyorlar, “siz bize hasta gönderin, bilmem ne kadarı size döner.” Bu konuda Tabipler Odası’na bile intikal etmiş şikayetler oldu zamanında. Şimdi düşünün, doktora diyor ki, siz bize hasta gönderirseniz aldığımız ücretin yüzde 25’ini-30’unu size veririz. Biraz da bizim piyasayı bunlar bozdular diye düşünüyorum. Yani tabii ki düşünün şimdi doktora böyle derseniz doktor daha çok kazanmak için daha çok hasta gönderecek. En küçük bir sebepten. Bu en çok nerede oluyor biliyor musun? Özel sigortası olanlarda daha fazla oluyor bu. Özel sigortası olan kişilerde “ya yazalım, isteyelim ne olacak, nasılsa cebinden ödemiyor sigorta ödüyor” gibi bir düşünce de oluyor.

Doktor C: Ben o performans sistemine karşıyım açıkçası. Benim çalıştığım dönemde ben o sisteme tabiydim. O sistemi kötüye kullanan arkadaşlar olabiliyor. Yapmadığı şeyi yapmış gibi gösteren, ya da performansı daha yüksek olduğu için o yöntemi seçen, hani, bir sürü şey duyduk ve tanık olduk. Sistem belki bu arkadaşları buna itiyor, doğru değil tabii, bunu herkes yapamaz ama sonuçta her meslekte her türlü insan var. Böyle açık kalmaması lazım, insanların suistimal edebileceği bir açık kapı bırakmamak gerekiyor. Bu performans biraz suistimale açık hale getiriyor bizim mesleği ve ben bizim meslekte bunun doğru olduğunu düşünmüyorum. Mesela performansı, getirisi yüksek diye belli ameliyatlar daha çok yapılabiliyor, performans düşük diye bir takım şeylerden kaçınılabiliyor, veya insanlar yapmadığı şeyi yapmış gibi gösterebiliyor, ben kendi pratiğimde bunu görmüştüm maalesef. Doktorlukla bağdaşmaması gereken bir şey, bana öyle geliyor.

Denetim mekanizmaları

Peki SGK ve özel sigorta şirketleri, kendileri için bu kadar maliyetli olan bu uygulamaların önüne geçmek için hiçbir şey yapamıyorlar mı?

Doktor A: [SGK] denetliyor, onlar da şimdi yurtdışındaki fiyatlara göre bir ortalama fiyat belirliyorlar kendilerince, ama o rakamlar bile bayağı yüksek oluyor aslında. Tabii ordan bir onay alıyorlar. Alırken onay alabilmek için biz ne yapıyoruz, bu sefer süslüyoruz, diyelim ki hasta bana öksürükten gelmiş, ben ona bir tomografi çekeceksem, ona ilave yazıyorum, burnu tıkalı diyorum, başı ağrıyor diyorum, ateşi yüksek diyorum, on gündür bu şikayeti sürüyor diyorum, ilaç kullanmış geçmemiş onun için gelmiş diyorum, halbuki dün başlamış şikayet.

Özel sigorta da bakıyor, bu adam bu kadar şikayetleri varsa bu filmin istenmesi doğal, normal diyor, biz onayın alınması için gereken şeyi yapıyoruz zaten.

Doktor B: SGK özel hastaneleri çok denetliyor şu son zamanlarda. Hemen hemen her gün denetime geliyorlar diyebilirim bütün hastanelere.

Mesela her bölümün ruhsatı var mı, çalışan doktorların diplomaları var mı, ilgili uzmanlar var mı, yerinde mi, aletler tamam mı, bütün Sağlık Bakanlığı’nın istediği standartlara sahip mi, enfeksiyon işlerinin kontrolü, denetimi, tahlilleri yapılıyor mu yapılmıyor mu? Temizliğe, hijyene bakıyorlar. Çalışanların periyodik sağlık muayeneleri yapılıyor mu? Kaçak bir iş var mı? Mesela kaçak saç ekimi çok vardı Türkiye’de, hala da var, bakıyor ki saç ekimi var, ruhsatı yok, izinsiz, ceza yazıyor tabii. Hatta diyelim ki, yapılan işleri fatura ediyor ya SGK’ya özel hastaneler, onları tek tek kuruşuna kadar inceliyorlar, eğer orada bir problem görüyorlarsa parayı ödemiyorlar, kesiyorlar parayı, o zaman hastane itiraz ediyor buna. Uğraşıyor, haklıysa geri alıyor, haklı değilse parasını alamıyor tabii. Şu anda SGK’nın denetimi çok var ama yeterli mi, değil. Denetimin çok sık olması iyi bir denetim yapıldığını göstermez.

…

Bütün yapılan tetkikler, muayeneler, tahliller, ameliyatlar, hepsi toplanıyor aydan aya SGK’ya fatura ediliyor. SGK’nın uzmanları bunları tek tek inceliyor. Onlarda bir çelişkili durum görürse, ki onların orada uzmanları var, anlıyorlar, bu hastaya niçin yapıldı bu ameliyat? Ameliyatta kullanılan malzemelere kadar inceliyorlar. Niçin bu malzeme kullanıldı? Ameliyat öncesi teşhis olması lazım. Fıtık ya da safra kesesi taşı var, ameliyat ettin sen, fatura ettin, vermiyor işte parayı, ameliyat öncesi hani bunun teşhisi? Ultrasonu, röntgeni, tomografisi, tahlili var mı? Biyopsisi var mı, patolojisi var mı? Ya da ameliyattan sonraki patolojiye bakıyor, ne çıkmış. İnceliyor, ama yeterli mi dersen ben Sağlık Bakanlığı’nın denetiminin yeterli olduğuna inanmıyorum. Bazı hastanelere daha farklı davranıyormuş, ama duyduğum sağdan soldan, resmen gözümle görmedim.

Tıp eğitimi

Konuştuğum doktorlar, gerek Tam Gün Yasası’nın ardından üniversite hastanelerinden hocaların ayrılmasıyla, gerekse tıp fakültesi sayısının hızla artmasıyla tıp eğitiminin kalitesinde bir düşüş yaşandığını iddia ediyorlar.

Doktor A: Hekim açığını tamamlamak için hızlı bir şekilde üniversite sayısı artırıldı, tıp fakültesi sayısı artırıldı, dolayısıyla mezun sayısı hızlı bir şekilde artırıldı, bu artış esnasında kalite pek göz önünde tutulmadı. Siyasi söylemlerle doktorların suçlanması bir takım eylemlerin gerçekleşmesine, bazı doktorların öldürülmesine, tehdit edilmesine neden oldu. Bu bir geçiş dönemi, zaman içinde nitelikli zeki çocuklar yine tıpa dönecektir. Ama 80’in üzerindeki tıp fakültesi Türkiye için çok fazla. Türkiye’de şimdi mesela kadavra temini çok zor. Kadavra yeterince temin edilemediği için, kadavra üzerinde çalışarak eğitim çok az Türkiye’de. Bazı özel üniversiteler yurtdışından kadavra temin ederek, kısıtlı ve üstünden para alarak, hekimlerden para alarak bir şeyler yapıyorlar ama bu yeterli değil tabii ki. Hem uzman hekimler yeterince pratik yaparak kendilerini geliştiremiyorlar, hem de üniversitede eğitim alan gençler yeterince sağlıklı bir eğitim alıp mezun olamıyorlar. Türkiye’nin en büyük eksiklerinden biri bu kadavra sorunudur. Yurtdışından getirirler hep.

Doktor C: Tam Gün Yasası’yla benim çevremdeki Çapa-Cerrahpaşa camiası, bir sürü hoca, yüzde 50-60 istifa ettiler. Bunlar ya özel muayenehanelerine çekildiler, ya da özel hastane zincirlerinde görev yapmaktalar. Bunlar üniversitelerde, büyük eğitim-araştırma hastanelerinde çalışırken, halkın da bu insanlara ulaşabilme ihtimalleri vardı. En azından halkı bırakın, tıbbi hizmet olarak, eğitim hizmeti veriyorlardı. Yani eğitim-araştırma hastaneleri ve üniversite hastanelerinde uzmanlık öğrencisi asistanların eğitiminde, tıp fakültesi öğrencilerinin eğitiminde aktif bir rolleri vardı. Şimdi bir defa zincir kırıldı. Bilgi aktarım zinciri kırıldı. Bu üniversitelere, büyük eğitim-araştırma hastanelerine iki yönde kan kaybettirdi: Bir, hizmet konusunda, hastaların ulaşamama durumu, ancak özel hastanelere, muayenehanelere hastalar maddi açıdan büyük bir bedel ödeyerek ulaşabilir bu hocalara. Bu bir. İkincisi, eğitim açısından tıp fakültesi öğrencileri, tıp fakültesindeki asistanlar, uzmanlık öğrencileri bu hocaların bilgilerinden faydalanamıyor. Bilgi aktarım zinciri kırıldı.

Doktor A: Orada bir ortak yol buldular, bir geçiş dönemi yaşıyorlar, profesör düzeyinde muayenehaneler sürüyor, yalnız kendi özel ameliyatlarını üniversitede yapamıyorlar hala. Fakat hastanede çalışan diğer hekimler üzerinden ameliyatlarını yine yapıyorlar. Yani o geçiş süreci sürüyor. Yeni profesörler arttıkça zamanla muayenehane işi üniversitelerde de bitecek. Yeni profesörler muayenehane açamıyor. Eskiden açanlar o hakkı sabit olarak tutuyorlar, ama üniversitede ameliyat yaptırmıyorlar onlara. Eğitim kadrosunda sürdürüyorlar işlerini. Özel hastanede yapıyorlar, üniversite hastanelerinde de bir başka arkadaşın üzerinden yapıyorlar.

Sevk zinciri

Aile Sağlığı Merkezleri’yle birlikte kurulmaya çalışılan sevk zinciri, gerek aile hekimlerine uygulanan performans sistemi, gerekse hastaların tercihleri nedeniyle çoğu zaman amaçlandığı şekilde çalışmıyor.

Doktor A: Sevk zincirinin aslında çalışması lazım, çalışmaması için bir sebep yok. Şimdi aile hekimliği sistemi kuruldu biliyorsun, genel sağlık sigorta sistemi kuruldu. Aile hekimlerinden sevk alması gerekiyor hastaların artık. Aile hekimlerine de performans koydular biliyorsun, sevk ederse sevk ettiği hastadan prim alamıyor. Göğüs hastalıkları uzmanına hasta göndermesi lazım, göndermiyor, ben seni tedavi ederim diyor. Gönderirse hastasını aile hekimi, bu sefer kendisi puan alamıyor. Puan alabilmek için de oturuyor hastayı kendisi tedavi etmeye kalkıyor, çaresiz kalırsa gönderiyor.

Doktor C: Aile Sağlığı Merkezleri kuruldu, evet, ama donanımlı mı acaba. Aile hekimliği yapan pratisyen arkadaşlar bence yeterince donanımlı değiller. O sisteme tabii geçilmeliydi, halkın direkt doktora ulaşması, muhakkak ki önemli, bizde bu birinci derece, ikinci derece, üçüncü derece sağlık hizmeti veren kurumlara doğru bir akış yok ki. Birinci dereceye gitmesi gereken hasta bir bakıyorsunuz üniversite hastanesinin kapısında. Tam oturmuş değil bazı şeyler. O arkadaşların eğitimiyle ilgili de ben eksiklik olduğunu düşünüyorum. Hastalar geliyor, diyelim ki bir aylık bebek, öksürüyor, tıksırıyor diye götürülüyor Aile Sağlığı Merkezine. Bir bakıyorsunuz antibiyotik yazılmış, öksürük şurubu yazılmış, o yazılmış, bu yazılmış, upuzun bir reçete. Şimdi hem israf, israfı bırakın, küçücük bir bebeğe bir sürü ilaç. Dediğim gibi, tamam Aile Sağlığı Merkezleri kuruldu, olmak zorunda, illa ki, doktora ulaşım da kolay olmak zorunda, ama bunları atlayıp en olmadık üçüncü sağlık hizmetinin verildiği yerlere ulaşanlar var, veya oraya gidip düzgün değerlendirilemeyen hastalar var. Demek ki burada bir sorun var. O akış zinciri düzgün bir şekilde işlemiyor, bu bir, o arkadaşlar yeterince donanımlı değil. Çünkü aynı pratisyen arkadaş, küçümsediğimden değil benim kız kardeşim de aile hekimi, aynı pratisyen hekim yeni doğandan ölene kadar bütün hastalara bakmakla yükümlü. Cerrahi hastasıyla, kadın doğum hastasıyla, yeri gelince refere ediyor, etmeli de zaten. Bunların bana göre yavaş yavaş belli bir eğitimden geçirilmesi gerekiyor. Altyapıyı kuvvetlendirmek gerekiyor, hemşireler aynı şekilde, çok belli başlı konular var toplum sağlığını ilgilendiren gereksiz antibiyotik kullanımı, bir takım vitamin, demir eksikliğinin saptanıp bunun yerine konması olayı, çok temelde çok sık rastlanan hastalıklar konusunda bunların eğitilmesi, eksikliklerinin giderilmesi gerekiyor, uzun soluklu bir iş bu, daha bu başlangıç.

Hastanelerin taşınması

Merkezi yerlerde kurulmuş büyük ve köklü devlet hastanelerinin taşınması, arazilerinin ise imara açılması son zamanlarda devletin sıklıkla başvurduğu bir uygulama.

Doktor C: Çapa’nın yıllardır yıkılıp tekrar yapılması gündemde. Şişli Etfal’de böyle bir durum var. Şişli Etfal Ayazağa’da büyük bir eğitim araştırma yapıldı oraya taşınacak, orası çok güzelmiş. Ama daha birkaç yıl sürermiş. Orada benim şef olan arkadaşlarım var, geçen gün konuştum, çok da güzel olur açıkçası, ulaşım da sanırım kolay olur metro ulaşırsa muhteşem bir şey olur. Ama mesela Şişli Etfal’in binası evet kaldırmıyor, geleneksel yüz yıllık bir hastane. Yine orada hizmete devam etse ama ayaktan hastalar orada bakılsa. Ayakları alışmış, şehir merkezinde. Mesela Bakırköy SSK, o hastane Kanuni Sultan Süleyman hastanesi oldu ve Halkalı’ya taşındı. Onun olduğu arsa çok çok kıymetli. Duyduğum kadarıyla TOKİ’ye verilmiş.

Peki ne yapılmalı?

Doktor B: Sağlık sektöründe en çirkin şey hastayla doktor arasında ya da hasta ile hastane arasında para alışverişi. Bence sağlık ve eğitim, hukuk bunlar insan hakları, mecburi bir görev diye düşünüyorum. Şimdi nasıl bir vatandaştan devlet görev bekliyor, ne bekliyor vatandaştan, vergini vereceksin diyor, vermezsen bir kuruşunun bile peşine düşüyor, değil mi? Askere gideceksin diyor, askere gidiyor insanlar gençlerimiz şehit oluyor. Buna karşılık devletin de vatandaşa karşı mutlaka yapması gereken görevleri olduğunu düşünüyorum. Bunlardan bir tanesi sağlık. Bence devletin vatandaşın sağlığını ücretsiz karşılaması lazım. Bu tabii dünyanın hiçbir yerinde yok ama, çok ideal düşünce ama… Neden, çünkü sağlık işi bu, keyfi bir şey değil ki, ne zaman ne olacağı belli değil. Mesela Mustafa Koç pat diye devlet hastanesine gitmek zorunda kaldı, demek ki biz vatandaşa sağlık hizmetini belli bir standartta her yerde aynı şekilde vermek zorundayız çünkü ne zaman ne olacağı bilinmiyor. Paran olsa da olmuyor. Bunu çok iyi bir standarda getirmek lazım sağlık sistemini ve parasız olması lazım. Vatandaşla hastane arasında para alışverişi olmazsa doktorluk daha kolay olur, daha iyi hizmet verilir diye düşünüyorum. Aynı şekilde eğitim de öyle, hukuk da öyle. Burada devletin eksikliği var, tek taraflı akit olmaz.

Doktor A: Dünyada sabit, herkesin örnek göstereceği bir sağlık sistemi yok. Bir türlü oturtamıyorlar. Mutlaka ucundan kenarından bir suistimal söz konusu oluyor. Almanya’da eşimiz dostumuz akrabalarımız yaşadılar, onlar da bu tür şeylerin orada olduğunu söylüyorlar.

Dünyada kusursuz işleyen bir sağlık sistemi olmadığını, Sosyal Devletin Ekonomisi kitabında Nicholas Barr da kabul ediyor. İki tür sağlık sistemi doğru teşvik mekanizmaları kurularak verimlilik ve eşitçilik amaçlarına ulaşabiliyor. Birincisi maliyetin (sigorta kurumu yoluyla ya da vergilerden) devlet tarafından karşılandığı, sağlık hizmetini de devletin verdiği, hastanın devletten aldığı hizmet için hiçbir ödeme yapmadığı, dilerse az sayıdaki özel kurumlardan da sağlık hizmeti alabildiği sistem. İngiltere’deki National Health Service bu şekilde çalışıyor ve halk arasında genel olarak popüler. Hizmet kalitesi ve verimliliğin sağlanması için sağlık hizmetini veren devlet kurumları arasında rekabeti sağlayacak mekanizmalar kurulmuş.

Bize daha yakın olanı ise maliyeti sigorta kurumu yoluyla devlet tarafından karşılanırken, sağlık hizmetini devlet ve özel kurumların verdiği sistem. Bu sistemde doktorların gereğinden fazla hizmet vermemesi için, sağlık hizmeti veren kurumlara önceden bir bütçe sınırı konuluyor. Bunun yanında hizmet kalitesi de düzenlemeler ve denetimler ile yakından takip ediliyor.

Kaçımız doktorların gerek öğrenim hayatları, gerek çalışma hayatları boyunca çalıştıkları kadar çalışmaya, aldıkları riskleri almaya, doktorlar gibi her gün onlarca insanla uğraşmaya cesaret edebiliriz? Hepimizin sağlığı için doktorların toplumda hakettikleri saygıyı görmeleri ve hakettikleri geliri elde etmeleri çok önemli. Doktorları “performansları artırılabilecek” bir üretim faktörü, hastaneyi ise ticari bir kurum olarak gören yaklaşım, hem doktorları, hem hastaları, hem de gerek SGK’ya, gerek özel sigorta şirketlerine prim ödeyen hepimizi mağdur etmeye mahkum. Son sözü Doktor C’ye bırakayım:

Çok uzun, çok meşakkatli, zor bir meslek. Tamam ben belli bir seviyeye geldim, emekliliğimi bile hakettim, şimdi rölantide istediğim gibi çalışıyorum. Benim kızım doktor olmayı düşünüyor, ben istemememe rağmen ama o çok isterse engelleyemeyeceğim. Ailesinde doktor olmayan biri çekilen zorlukları anlayamaz. Mümkün değil. Ancak çocuğu, kardeşi, eşi doktor olacak ki yaşanan zorluklar dikkat çeksin.